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Silvana Quadrino: genitori difficili e no

Mag 16, 2007

Il pediatra e la famiglia. Il counselling sistemico in pediatria
di Silvana Quadrino
ed. Il Pensiero Scientifico Editore

Intervista a cura di Massimo Giuliani

Silvana Quadrino: psicologa, psicoterapeuta sistemica, si è formata alla scuola di Terapia Familiare di Milano negli anni 70, quando la psicoterapia della famiglia era ai suoi primi passi. Ha affiancato fin dall’inizio della sua attività il lavoro di formatrice a quello di psicoterapeuta, arrivando alla convinzione che tutti i professionisti che utilizzano la comunicazione come strumento di lavoro devono poter apprendere a gestirla con efficacia anche in situazioni complesse, evitando invii impropri allo psicologo o allo psicoterapeuta.
Nell’attuale struttura di CHANGE Silvana Quadrino è responsabile del Dipartimento Counselling, Comunicazione, Culture, dedicato all’applicazione del counselling con le coppie e con le famiglie nella diversità delle culture, degli orientamenti sessuali, delle scelte di vita.

LA RETE: La SICIS nasce da un gruppo di professionisti che introducono in Italia il counseling medico: ci racconti le tappe di questa storia?

Silvana Quadrino: La SICIS è nata in realtà come SICIM ( Società Italiana per il counselling in medicina). E’ stata fondata da me e da Giorgio Bert in modo un po’ avventuroso. Era il 1990, e noi ci occupavamo di quello che avevamo deciso di definire counselling da circa 5 anni: l’idea era di formare i medici a una comunicazione meno medicocentrica e più sistemica, capace di rendere più attivo il paziente (nella descrizione della malattia e dei suoi effetti su di lui e sulla sua famiglia) , e il medico (nell’ascolto e nell’uso delle parole del paziente nella costruzione dell’alleanza terapeutica) , senza però che questo spostasse l’intervento del medico in un campo psicologico o psicoterapeutico. Il counselling poteva essere a nostro avviso la risposta ad alcune delle difficoltà segnalate con maggior frequenza dai medici: la scarsa compliance, l’efficacia scarsissima o nulla degli interventi di educazione sanitaria, l’oppositività in apparenza incomprensibile di pazienti e familiari alle richiesta e alle proposte del medico ecc.
Avevamo pubblicato alcuni articoli su riviste mediche descrivendo il metodo e le prime esperienze formative, e avevamo preso parte alla prima ricerca effettuata in Italia sull’efficacia del counselling nell’intervento del medico di medicina generale con i pazienti fumatori. I risultati della ricerca, effettuata dall’Università di Torino e dall’Area di epidemiologia della ASL1 di Torino, erano stati pubblicati da poco. Inaspettatamente ricevemmo l’invito a partecipare al primo congresso delle società di counselling europee, che si sarebbe svolto a Montecatini per mettere le basi di una Società Europea di Counselling.
Ci sembrò più produttivo presentarci come Società piuttosto che come singoli studiosi, e … fondammo la SICIM. Nello stesso anno, quindi, nacquero sia la SICIM che l’EAC, la European Association for Counselling, e quindi anche il counselling sistemico italiano.

LA RETE: Inizi il libro raccontando di una tua pionieristica relazione dal titolo “Anche il counseling, adesso?”. Capita di ascoltare medici che domandano “Perché anche il counseling? Non è, in fondo, quello che faccio tutti i giorni?”

Silvana Quadrino: Succede sempre meno: i medici sono stressati, stanchi, si sentono senza strumenti di fronte a pazienti sempre più assertivi ( loro li percepiscono aggressivi…), richiedenti, informati, consapevoli dei proprii diritti. Sentono il bisogno di competenze comunicative forti, capaci di rendere più efficaci sia gli interventi quotidiani che quelli più difficili, la comunicazione di una diagnosi infausta, l’affiancamento di un paziente che peggiora o che non guarisce, il coordinamento degli interventi sul territorio con quelli ospedalieri. Anche la relazione con i familiari si rivela sempre più importante, i familiari sono una risorsa che va utilizzata con competenza, e di questo i medici si rendono conto sempre di più. Credo che sia in atto una notevole evoluzione nell’atteggiamento dei medici e dei sanitari in genere, l’attenzione alla comunicazione è cresciuta, lo testimoniano le richieste continue di corsi e momenti formativi, l’affluenza ai nostri seminari e il desiderio genuino di utilizzare una comunicazione più consapevole. Anche l’aumento delle denunce per “malasanità” a una analisi più approfondita si rivela legato più a errori comunicativi che a errori tecnici: di questo sono ormai consapevoli sia i singoli sanitari che le aziende sanitarie; il counselling diventa quindi sempre meno un lusso per raffinati perditempo ( come ci scrisse sarcasticamente nel 1990 un importante rappresentante dei medici di medicina generale) e sempre più una esigenza avvertita da un numero sempre maggiore di sanitari.

LA RETE: In più passaggi del libro parli di “genitori difficili”. Chi sono i “genitori difficili”?

Silvana Quadrino: Sono quelli che il medico percepisce come difficili. Quelli che vorrebbe convincere ma non ci riesce, che vorrebbe diversi e che non cambiano affatto, quelli che hanno già letto tutto, o che credono solo all’omeopatia, o che hanno paura degli antibiotici, delle vaccinazioni, dei medicinali ma non dei più strani intrugli di erbe “naturali”; quelli che negano le difficoltà del bambino, non vedono sintomi, comportamenti preoccupanti, segnali di disagio che sono evidenti per il pediatra. Ma anche quelli che si preoccupano di tutto e chiamano il medico a ogni linea di febbre. Sono i normali genitori, insomma, nei momenti in cui il medico non li sopporta.
Prima di ognuno dei nostri corsi chiediamo ai partecipanti di compilare un brevissimo questionario di tre domande, una delle quali è appunto nel caso dei pediatri “Quali sono i comportamenti dei genitori che ti mettono più in difficoltà?” La risposta in assoluto più frequente è “l’aggressività”, seguita dall’arroganza e dalla scarsa adesione alle prescrizioni del medico. Non è difficile partire da questo dato per portare il discorso, e quindi l’intervento formativo, sulla circolarità delle comunicazioni e poi sulle incredibili possibilità di costruzione di contesti collaborativi là dove sembrava possibile solo un contesto di contrapposizione. È un apprendimento che si rivela decisivo, bastano spesso due giorni di corso per produrre modificazioni durevoli nelle modalità relazionali del medico, nello stile di conduzione dei colloqui e nella qualità della vita dei professionisti e dei loro pazienti

LA RETE: Questo tuo libro è il nuovo capitolo di un lavoro che tu e Giorgio Bert conducete da anni, e che consiste nel portare i concetti sistemici (che, come dici giustamente, non costituiscono un modello psicologico, ma una lente per osservare realtà differenti) nella relazione medico-paziente. Come si possono applicare concetti come “co-costruzione” e “paziente esperto” in un campo (quello della medicina) in cui è necessario appoggiarsi a conoscenze oggettive e il professionista deve inevitabilmente utilizzare una quota di conoscenza molto maggiore dell’utente?

Silvana Quadrino: La medicina basata sulla narrazione, che solo in questi ultimi anni comincia ad essere conosciuta anche in Italia, ha rappresentato per noi negli ultimi anni l’elemento di sviluppo e di arricchimento del nostro metodo proprio nel senso di rendere più evidente e più concreto il significato della co-costruzione e la valorizzazione dell’esperienza del paziente. I concetti guida sono il modello relazionale io-tu (mutuato da Buber) , che vede ogni relazione fondata sul riconoscimento reciproco e sulla percezione della totalità della persona dell’altro, e il concetto di “mondo dell’altro” , che sottolinea l’inconoscibilità della malattia in quanto esperienza del paziente se il medico non sa utilizzare con competenza lo strumento della narrazione.
La relazione medico paziente è una relazione io-tu asimmetrica, in cui il medico “sa” più del paziente gli aspetti clinici della malattia, e ha maggiori competenze nella individuazione del percorso diagnostico-terapeutico più indicato. Anche nel percorso decisionale (consenso informato, adesione alla cura ecc.) la relazione medico-paziente non può essere vista come paritaria: il medico è tenuto a indicare al paziente il percorso terapeutico più consigliabile, a sostenerne la validità e a impegnarsi per facilitare al paziente l’adesione alla cura e per affiancarlo nei momenti di difficoltà. Il medico con competenze di counselling insomma non è un medico pseudodemocratico che “regala” la parità di diritti al paziente e lo molla da solo a decidere della sua salute, delle cure e degli interventi. È un medico che utilizza la posizione up non come posizione di potere ma come posizione di avvio per la contrattazione e la negoziazione degli interventi, nel corso delle quali non viene mai meno al proprio ruolo di esperto della malattia clinica. Il paziente, dal canto suo, è l’esperto della malattia vissuta: solo dall’incontro e dall’intreccio della narrazione del paziente con le conoscenze del medico emerge quella co-costruzione che è la sola garanzia di una alleanza terapeutica solida anche nelle situazioni più drammatiche.
Nella nostra attività la formazione alle competenze di counselling si intreccia oggi necessariamente con la formazione all’uso narrazione. È in fase di avvio proprio in questi giorni una ricerca – intervento che realizzeremo in un certo numero di aziende sanitarie della Regione Piemonte per verificare l’efficacia della narrazione e del counselling nel trattamento dei pazienti oncologici. In ottobre uscirà per il Pensiero Scientifico il libro di Giorgio Bert dal titolo Medicina narrativa che approfondisce questo tema.

LA RETE: Un capitolo del libro è dedicato al concetto di “normalità”, che è una questione cruciale nel lavoro sistemico in generale. Ci dici qualcosa al riguardo?

Silvana Quadrino: Ho trovato illuminante il concetto di “ascolto di storie anormali” utilizzato da Hillman in Storie che curano per descrivere l’esperienza dello psicoterapeuta. Il counsellor,così come il medico e il pediatra,devono a mio avviso imparare ad ascoltare “storie normali”. Dico devono imparare perché negli interventi formativi ci accorgiamo di dover decostruire una modalità di ascolto che è diventata quasi istintiva, che porta i professionisti a ascoltare la narrazione del cliente cercando più la anormalità, ciò che non funziona o che può non aver funzionato in passato, che il senso normale di quella esperienza. Questo trascina a interpretazioni strampalate e inutilizzabili, a attribuzioni causali inverificate, a ipotesi di cambiamento irrealistiche. Nel caso del pediatra la scarsa abitudine ad ascoltare storie normali porta troppo spesso a invii intempestivi allo psicologo o al terapeuta familiare. Io ho smesso molti anni fa di rallegrarmene: la famiglie mandate in terapia familiare con queste modalità soffrono spesso di “mal d’invio” , mentre avrebbero potuto tratte grandissimi vantaggi da un ascolto attento e professionale da parte del loro pediatra.
L’altro incontro fondamentale è per me è stato quello con il pediatra statunitense Brazelton : Brazelton descrive , dal punto di vista del pediatra, lo stesso concetto che io ho sostenuto da anni, appunto la normalità della comparsa di sintomi nel corso dell’età evolutiva. La sua teoria è che in certi momenti la crescita diventi troppo costosa per il bambino, che deve riprendere fiato in vista di una nuova tappa evolutiva. Peccato che quello che sarebbe un momento di pausa fisiologica rischi di essere visto come “non normale”, scatenando una raffica di interventi che impediscono al bambino di riprendere le energie, e anzi lo sottopongono a un carico ulteriore di richieste, pressioni ecc. Ho descritto nel mio libro questo fenomeno definendolo “circuito del sintomo” e credo che molti terapeuti lo riconosceranno nella loro esperienza con le famiglie.
Tengo molto al concetto di storia normale: insisto spesso sul fatto che la norma è essere normali, e che individui e famiglie hanno normalmente le risorse per fronteggiare le difficoltà, il dolore, le perdite, i cambiamenti: se ogni evento della vita richiedesse l’intervento del terapeuta l’evoluzione ci avrebbe dotati di psicoterapeuta incorporato… Ritengo che nei momenti di difficoltà ognuno di noi abbia il diritto di incontrare professionisti capaci di scommettere sulle nostre risorse, e di riattivarle se necessario. Il medico, il pediatra, il professionista sanitario, come l’insegnante e l’operatore sociale, si collocano in un momento cruciale, in cui la comparsa di una difficoltà (sintomo, momento problematico, difficoltà decisionale ecc.) richiede semplicemente il riconoscimento della difficoltà stessa e un patto di collaborazione nella ricerca di risorse adeguate. Il counsellor professionale si colloca in una fase immediatamente successiva, quando e se medico e paziente hanno concordato che quella risorsa può costituire un aiuto in più: un aiuto a breve termine, e sempre sul versante della scommessa sulla normalità. Se nel corso di quell’intervento diventano evidenti problematiche personali e relazionali ostacolanti l’invio allo psicoterapeuta diventa lo sviluppo naturale dell’intervento di aiuto. Abbiamo verificato che il numero di successi nell’invio in psicoterapia (casi che approdano affettivamente all’intervento e lo proseguono per tempi significativi) è più alto quando è stato preceduto da un breve intervento di counselling o è stato effettuato da un medico con competenze di counselling.

LA RETE: Dal libro e da ciò che dici si comprende la specificità e la delicatezza del counseling pediatrico…

Silvana Quadrino: Fra tutti i professionisti sanitari, i pediatri e i sanitari in genere che lavorano in ambito materno infantile sono i più sensibili all’integrazione del modello del counselling sistemico nella loro attività. Il loro è un compito impegnativo ed emotivamente coinvolgente: il sistema genitori-bambino-pediatra è un sistema intensamente centrato sulla ricerca del benessere del bambino, e su un dilemma che ha radici profonde nella relazione adulto-bambino: chi di noi è il più bravo a prendersi cura di lui? La inconsapevole competitività fra professionista e mamma è all’origine di crisi profonde, di incomprensioni drammatiche che rendono difficile la relazione di cura anche quando esiste da parte dei genitori una reale fiducia nella capacità professionale del pediatra. Altre volte la fiducia si spezza proprio a causa di quella competitività: quasi mai a causa di errori tecnici del pediatra.
C’è poi tutto il discorso della prevenzione dei rischi, che nel caso di pazienti adulti è circoscritta alla relazione medico-paziente, mentre per il pediatra passa necessariamente attraverso i genitori: ottenere che i genitori adottino comportamenti adeguati a proteggere il bambino e mantenerlo in salute richiede necessariamente una capacità di lettura sistemica della famiglia, e una certa abilità strategica per rendere possibili cambiamenti senza imporli e senza contrapporsi in modo sterile.
Anche il tema delle tappe evolutive e della normalità dei “momenti di pausa” descritti da Brazelton richiede attenzione alle regole del sistema famiglia e capacità di individuare ridondanze, tentativi di soluzione già tentati, modelli di risposta alle richieste su cui basare la co costruzione di un modello di intervento più efficace.

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